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Novidades em neuromodulação invasiva (Andres Lozano-Chicago 2022)

Atualizado: 25 de fev. de 2023

Dr. Andres Lozano (H index 141), da Universidade de Toronto, é autor de mais de 450 trabalhos e 90 capítulos e foi o neurocirurgião mais citado no mundo (2002-2012). Adiante seguem alguns destaques de sua apresentação em 4/11/2022, no congresso de neurofisiologia intra-operatória da ISIN em Chicago.


Avanços na neuromodulação não-invasiva muitas vezes nascem de achados em imagem funcional ou neuromodulação invasiva, por isso julguei válido resumir aqui algo do conteúdo dessa apresentação do Dr Lozano, nomeada: "Ajuste da atividade de circuitos disfuncionais no cérebro".


Podemos classificar em 6 grupos de circuitopatias as condições neuropsiquiátricas que vem sendo abordadas por estratégias de neuromodulação invasiva e não-invasiva: distúrbios de movimento, obsessivo-compulsivos, de humor, de memória, adições e dor crônica.


6 grupos de circuitopatias neuromoduláveis

O uso e pesquisa com DBS cresce exponencialmente desde o início dos anos 2000 (Brain Stim 2020). A cada ano, cerca de 20.000 pacientes recebem implantes de DBS no mundo.


Cerca de 1/4 das publicações com DBS abordam condições psiquiátricas

Entre as condições psiquiátricas, a depressão é a mais pesquisada e considerada a mais urgente: relatório da OMS de 2002, "chamando para a ação", colocava a depressão como a principal causa de incapacidade no mundo, responsável por 800.000 suicídios anuais, com refratariedade de 10 a 20% mesmo após tratamento medicamentoso, psicoterapia e eletroconvulsoterapia.


O grupo de Lozano foi um dos pioneiros na DBS para depressão, adotando, já nessa publicação de 2005, a estratégia de reduzir a atividade diretamente do cíngulo sub-caloso (Área 25 ou Cg25), a mesma área que temos como objetivo alcançar com EMT, através de áreas corticais que com as quais a área 25 tem anti-correlação (como já comentamos nessa postagem).


Diferente da EMT, onde períodos breves de estimulação precisam ser convertidos em "memória" para um efeito sustentado (o que chamamos de "efeitos offline" da sessão"), com DBS o objetivo usual são os efeitos "online": padrões de estimulação que interferem com a função do alvo, geralmente reduzindo sua atividade enquanto dura a estimulação.


Esse "efeito online" é bem ilustrado pelo método de busca de alvos próximos a Cg25 e ajuste da estimulação em Cg25: aplicavam-se, já durante a cirurgia, pulsos monopolares a 130Hz, 60 µs nos diferentes contatos do eletrodo em intensidades crescentes até o máximo de 9V, com pausas de 30 segundos para ouvir o relato dos pacientes.


Em todos os 6 pacientes se conseguiu posicionar em alvo que induzia sensações do tipo: "súbita calma", "leveza", "desaparecimento do vazio", "interesse". Após a cirurgia, um ajuste fino dos parâmetros era feito na faixa até 9V, 10-130Hz, 30 a 250µs em sessões de 1 a 3 horas onde, além de observar relatos espontâneos de efeitos cognitivos, comportamentais, motores ou autonômicos, aplicavam também o questionário PANAS, que avalia, em 20 itens, o "tônus afetivo positivo e negativo" no momento da estimulação.


Disponibilizamos nesse link uma versão online do questionário PANAS, útil também para acompanhamento da evolução do tônus afetivo durante a indução com EMT.


Em 4 dos 6 pacientes do primeiro estudo de Lozano se obteve remissão sustentada da depressão, e nesses se observou normalização da hiperatividade prévia em Cg25 e também aumento da atividade em sítios previamente hipoativos a ela conectados: o DLPFC (BA9/46), cíngulo dorsal (BA24) e insula anterior.


Chamamos isso de "modulação downstream", conforme o sítio de estimulação, mas note que influência é bidirecional. Quando se estimula Cg25, considerando a ponte entre Cg25 e DLPFC, o DLPFC é "downstream"; já na estimulação de DLPFC por EMT, o Cg25 é que toma o lugar de "downstream".


Slides de Lozano sobre DBS para depressão

A DBS para depressão ainda está restrita a ambientes de pesquisa e, além do alvo em Cg25, o mais comum, também se investigam outros alvos: na rede de "motivação/recompensa" ("medial forebrain"), cápsula interna e pedúnculo talâmico inferior. Em revisão de 2020, que incluiu 175 pacientes de 12 estudos placebo controlados, com todos esses alvos o benefício foi significativo. Em 2022, o FDA concedeu designação "Breakthrough", um regime que acelera a pesquisa, a um sistema de DBS da Abbott para tratamento de depressão. É provável que em breve o método seja aprovado para implementação na prática clínica, fora dos ambientes de pesquisa.


Lozano também falou de outras experiências, sempre as ilustrando com relatos vívidos da comunicação com os pacientes: DBS nos circuitos de memória, que estudou em pacientes com Alzheimer, DBS em transtornos alimentares e uma impressionante técnica que está prestes a revolucionar o tratamento de formas graves de tremor essencial: a talamotomia por ultrassom focal... mas isso fica para outra postagem.










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