Para que a monitorização com potenciais motores tenha sucesso em prevenir ou minimizar complicações motoras de uma cirurgia, é preciso que alterações na função sejam detectadas com rapidez e segurança, e só se consegue detectar com rapidez se a estimulação transcraniana for feita com frequência. Como o estímulo produz um abalo muscular que pode interferir com o tarefa do cirugião, é preciso otimizar a seletividade do abalo às extremidades (com maior representação cortical) e minimizar o abalo axial para poder estimular com frequência.
Esse trabalho do Prof Husain procurou identificar se a distribuição de cada pólo de estímulo entre 2 pontos, totalizando 4 contatos de estimulação, pode otimizar a seletividade da resposta às extremidades de membros inferiores.
Em busca dessa "posição ideal" para os eletrodos que permita maior seletividade, já se pesquisaram variações coronais mais abertas (C3-C4) ou estreitas (C1-C2), simétricas ou assimétricas (C3-Cz, C4-Cz), sagitais (Cz+6 x Cz-1cm) ou anguladas (C3-Fpz, C4-Fpz), mas não haviam ainda testado a ampliação da área de projeção do estímulo, como o Prof. Husain fez nesse trabalho.
Entre 16 pacientes onde ele comparou a resposta obtida por eletrodos estimulando entre C3-C4 com a resposta obtida quando cada pólo era distribuído entre 2 contatos (algo que talvez fosse melhor nomeado como bipolar distribuída, mas que foi chamado de quadripolar), em 15 deles alguma das 4 montagens distribuídas por 4 eletrodos produziu respostas nitidamente maiores em membros inferiores.
É provável que o efeito em membros inferiores tenha sido fruto da ampliação do vetor elétrico em sua projeção pelo córtex parassagital e a maior resposta em membros superiores, algo notado com menor evidência, tenha sido fruto de aumento de correntes tangenciais ao córtex motor das mãos, mais adjacente aos eletrodos.
Não se avaliou se isso resulta também em menor abalo e permita monitorização mais frequente de integridade da via, mas essa é uma perspectiva animadora diante do observado nesse estudo, e algo que cada neurofisiologista pode avaliar facilmente na sua prática rotineira.
Para fazer essa estimulação "quadripolar", caso queiram usar apenas a variante que se revelou mais eficaz no estudo, basta posicionar eletrodos corkscrew em C1, C2, M3 (1cm à frente de C3) e M4 (à frente de C4) e conectar dois "jumpers" que duplicam as saídas de estimulação transcraniana. Em um dos pólos se conecta os eletrodos C1 e M3 e em outro os eletrodos C2 e M4. Sugerimos que sempre comparem a estimulação apenas entre C1-C2 com a estimulação "quadripolar" e observem se a maior seletividade distal de mmii se confirma, além de compararem o grau de abalo axial (algo que o estudo do Prof. Husain não chegou a fazer, mas que ele comentou que resta definir.
O "jumper" usado por Husain
Basta usar um adaptador de duplicação conectado à saída do estimulador transcraniano ou se sua extensão, ou então fazer uma "gambiarra" descascando o cabo do eletrodo de estimulação.
Referências:
Schwartz SL, Kale EB, Madden D, Husain AM. "Quadripolar" Transcranial Electrical Stimulation for Motor Evoked Potentials. J Clin Neurophysiol. 2020 Jul 2. doi: 10.1097/WNP.0000000000000751. Epub ahead of print.