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Risco de AVC ou paraplegia em procedimentos cardiovasculares: Quando oferecer MNIO?

Em procedimentos cardiovasculares podemos classificar 4 situações de alto risco neurológico em que a monitorização neurofisiológica pode contribuir:


Procedimentos com alto risco de AVC ou infarto medular, tipicamente risco acima de 5%: a MNIO identifica o evento e permite medidas corretivas ou conduta no pós-operatório imediato.

Procedimentos com hipotermia profunda e parada cardiocirculatória, onde há risco de deterioração neurológica relacionada a hipotermia insuficiente: a MNIO permite ajustar a hipotermia ao silêncio elétrico cerebral, uma medida mais direta do metabolismo.

Riscos relacionados ao shunt ou sua ausência em endarterectomias: a MNIO permite identificar a necessidade de shunt em cada indivíduo.


Na Universidade de Pittsburgh, onde a neurofisiologia Intra-operatória é usada rotineiramente em procedimentos cardiovasculares de alto risco, os critérios para a monitorização são detalhados no slide a seguir.


Já no Brasil, apenas em endarterectomia, justamente a indicação onde os riscos são mais baixos que as demais, encontramos uma pequena fração de cirurgiões que usam a monitorização neurofisiológica.


Uma das razões para a baixa adoção da MNIO mesmo em cirurgias de alto risco talvez seja essa que o Dr Ibrahim Sultan, cirurgião cardiovascular de Pittsburgh, apontou durante uma discussão em um curso de MNIO Cardiovascular promovido pela UPMC em 2023: "They just want alive patients" (veja vídeo abaixo).



Em procedimentos de Aorta ou outros procedimentos de alto risco, particularmente em centros onde o volume de cirurgias é menor, o alto risco não se limita ao sistema nervoso. O alto risco de mortalidade obscurece o risco neurológico. Nesse contexto, a tarefa de mostrar o valor da monitorização neurofisiológica é um desafio ainda maior.


Os riscos de AVC em maior detalhe


Procedimentos cirúrgicos aumentam o risco de AVC durante a intervenção e esse risco persiste elevado até os primeiros 30 dias após a cirurgia. Por isso definimos como “período perioperatório” esse intervalo até 30 dias ao tratar de epidemiologia do AVC. Estima-se que AVCs no período perioperatório correspondam a 6% de todos os AVCs (J Stroke 2019), com 50% desses se manifestando no primeiro dia pós-operatório.


Nas cirurgias em geral, o risco de AVC perioperatório aumenta com a idade mas não chega a 1%. Já em cirurgias cardíacas ou neurológicas esse risco é ao menos duas vezes maior e em certos procedimentos e populações de maior risco (revascularização coronária combinada a abordagem intracardíaca valvar ou outra), complicações cerebrovasculares podem alcançar 16%, metade desse índice manifestado como AVC ou EIT bem definidos e outra metade manifestado como deterioração intelectual (Stroke 1999).

Incidência de AVC perioperatório: Thirumala, J Stroke 2019

O AVC intra-hospitalar tem mortalidade maior que o extra-hospitalar. Algumas razões que explicam esse aumento:

  • Atraso maior entre o evento e sua detecção

  • Indefinição do horário do evento restringe a indicação de procedimentos de trombólise

  • O exame neurológico é limitado para definir o acometimento clínico e sua gravidade em pacientes sedados.

  • Em cirurgias cardíacas, como muitos pacientes são transferidos à UTI sedados e intubados, o atraso na detecção é ainda maior e o AVC é detectado após o primeiro dia em 74% (Amundson, J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020), o que contribui para uma mortalidade 12.7 vezes maior (J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020)

Como a monitorização neurofisiológica pode contribuir na prevenção de eventos e redução da morbidade e mortalidade de eventos cardiovasculares?


Com monitorização de parâmetros neurofisiológicos durante cirurgias cardíacas de alto risco, ganhamos alta sensibilidade para detecção de eventos de hipoperfusão cerebral ou medular no intra-operatórios, cuja interpretação no contexto da etapa cirúrgica e demais parâmetros monitorizados traz potencial de reversão rápida por estratégias como as seguintes:

  • Mudança em alvo de PAM ou aumento do grau de hipotermia como estratégia de neuroproteção.

  • Ao se usar circulação extracorpórea: Revisão de estratégias de canulação e clampeamento ou parâmetros de perfusão extracorpórea.

  • Em arco aórtico: antes de assumir que houve evento embólico distal, explorar território imediatamente distal ao campo cirúrgico em busca de extensão de dissecção ou trombos.

  • Em aorta descendente: testes de provocação ou detecção de eventos de isquemia medular podem orientar estratégia cirúrgica, apontar necessidade de reimplante seletivo de intercostais ou orientar novo alvo de PAM ou drenagem liquórica mesmo nos primeiros 2 ou 3 dias de pós-operatório, prazo habitual para restabelecimento de fluxo medular através de circulação colateral.


Um exemplo da alta sensibilidade do EEG processado para detectar hipoperfusão: redução de potência Beta entre 21:11 e 21:13 durante evento de bradicardia moderada (de 85 para 50) após manipulação de tronco cerebral em cirurgia de Schwannoma vestibular (Imagens do software Neuro-IOM.NET em cirurgia de 24-10-23.)

Mesmo que não seja possível reverter o evento ou mudar a estratégia cirúrgica, o registro do horário em que o evento foi detectado neurofisiologicamente (horário "Last Electrically Well" - J Stroke Cerebrovasc Dis 2020), o que equivale ao parâmetro "Last Seen Well" (NEJM 2018), é fundamental para definir se pode ser indicado o procedimento de trombectomia na janela de 6 a 24 horas após o evento (Suplemento NEJM 2017).


A detecção de um evento intra-operatório muda também o planejamento pós-operatório. Ao invés de transferir o paciente para a UTI sedado e intubado, o paciente pode ser dirigido antes para exames de imagem em triagem para procedimentos de trombectomia, por exemplo, e os achados neurofisiológicos também podem indicar mudanças no manejo de pressão arterial durante a estadia na UTI.


Além de eventos embólicos ou de hipoperfusão, outro mecanismo de lesão significativo decorre de neuroproteção insuficiente quando se escolhe hipotermia profunda.


A monitorização neurofisiológica permite otimizar a neuroproteção: ao definir o momento de parada cardiocirculatória com base no silêncio elétrico cerebral, a neuroproteção é mais segura, e em geral mais rápida, do que a baseada apenas na temperatura nasofaríngea (Ann Thorac Surg 2001).


Stecker demonstrou que o silêncio elétrico cerebral foi obtido na temperatura nasofaríngea média de 17.8 graus com 4 graus de desvio padrão, de tal maneira que para garantir silêncio elétrico cerebral em todos 109 pacientes de seu estudo seria necessário resfriamento até 12.5 graus por 50 minutos.


Mesmo seguindo as recomendações de consenso sobre tempos de duração segura de parada cardiocirculatória (Ann Cardiothorac Surg 2013), com base no trabalho de Stecker se pode estimar que em uma parcela significativa dos pacientes o metabolismo cerebral estará em níveis que os sujeitam a lesão cerebral por neuroproteção insuficiente.


Entre os procedimentos cardiovasculares, quais os de maior risco?

Em estudo alemão com dados de mais de 16 mil cirurgias, procedimentos de válvula aórtica tiveram incidência de AVC em 4.8%, Mitral de 8.8%, revascularização coronária (CABG) de 3.8% e "off-pump" CABG 1.9% (Ann Thorac Surg. 2003).


Em estudo citado em revisão no NEJM, entre 388 pacientes com AVC após CABG, em 62% o mecanismo foi embólico (1/3 desses com oclusão de tronco arterial, responsáveis por 90% da mortalidade), em 9% foi hipoperfusão, 10% múltiplo e 15% não-classificado. Em 45% o AVC se manifestou no primeiro dia do PO e em 55% se manifestou após o paciente acordar sem déficit da anestesia, do segundo dia em diante (NEJM 2007).


Além disso, muitos AVCs perioperatórios não chegam a se manifestar como déficit neurológico focal e só são identificados tardiamente. Em meta-análise que incluiu 2632 procedimentos (J Am Heart Assoc 2019), AVCs silenciosos (SBI), detectados por DWI, foram 14 vezes mais comuns que déficits focais (FND), com uma média de 3 novas lesões visíveis à RM-DWI nos procedimentos com evento.


O risco de AVCs silenciosos foi maior em procedimentos de válvula aórtica transcateter (71% em implante transcateter [TAVI] e 44% em substituição transcateter [AVR]), 25% em CABG, 14% em cateterismo de coronárias, 14% em off-pump CABG, 39% no grupo de cirurgias cardiotorácicas total. A fração com déficits focais detectáveis em relação à fração com detecção de infarto ao exame de imagem foi maior em procedimentos de válvula aórtica (22%) e revascularização miocárdica off-pump (21%) [J am Heart 2019].


Disponibilizo a seguir uma apresentação de slides que espero sejo útil para que neurofisiologistas demonstrem a cirurgiões cardiovasculares o valor da MNIO. Os slides tiveram como base o Curso da UPMC 2023, que recomendo! A UPMC promove regularmente cursos em MNIO cardiovascular e sua equipe é liderada pelos Dr Partha Thirumala e Jeffrey Balzer.



Monitorização neurofisiológica em procedimentos cardiovasculares.V1web
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Referências:

1 Wolman RL, Nussmeier NA, Aggarwal A, Kanchuger MS, Roach GW, Newman MF, Mangano CM, Marschall KE, Ley C, Boisvert DM, Ozanne GM, Herskowitz A, Graham SH, Mangano DT. Cerebral injury after cardiac surgery: identification of a group at extraordinary risk. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group (McSPI) and the Ischemia Research Education Foundation (IREF) Investigators. Stroke. 1999 Mar;30(3):514-22. doi: 10.1161/01.str.30.3.514. PMID: 10066845. Nota: estudo prospectivo em 24 instituições que avaliou 273 pacientes submetidos a revascularização coronária combinada a abordagem intracardíaca (50% substituição aórtica, 28% mitral, 22% aneurismectomia, abordagem de aorta proximal, abordagem combinada Ao+Mi, ou abordagem de CIA, CIV), 43 (15.8%) apresentaram complicação neurológica, sendo 8.4% do tipo I (Morte, AVC, EIT) e 7.3% do tipo II (deterioração intelectual persistente em 17 e convulsões em 3).


2. Bucerius J, Gummert JF, Borger MA, Walther T, Doll N, Onnasch JF, Metz S, Falk V, Mohr FW. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients. Ann Thorac Surg. 2003 Feb;75(2):472-8. doi: 10.1016/s0003-4975(02)04370-9. PMID: 12607656. Nota: em 16.184 cirurgias cardíacas consecutivas na Universidade de Leipzig, observou-se risco de AVC de 4.6% (citaram outros estudos com até 6% de indicência), sendo 1.9% para "beating-heart" CABG, 3.8% para CABG, 4.8% para cirurgia de Aorta, 8.8% Mitral, 9.7% para abordagem valvar dupla ou tripla.


3. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med. 2007 Feb 15;356(7):706-13. doi: 10.1056/NEJMra062668. PMID: 17301301. Nota: entre 388 pacientes com AVC após CABG, em 62% o mecanismo foi embólico, em 9% foi hipoperfusão, 10% múltiplo e 15% não-classificado. Em 45% o AVC se manifesta no primeiro dia do PO e em 55% se manifesta após o paciente acordar sem déficit da anestesia, do segundo dia em diante.


4. Indja B, Woldendorp K, Vallely MP, Grieve SM. Silent Brain Infarcts Following Cardiac Procedures: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2019 May 7;8(9):e010920. doi: 10.1161/JAHA.118.010920. PMID: 31017035; PMCID: PMC6512106. Nota: Meta análise que incluiu 2632 procedimentos encontrou, por DWI, infarto silencioso (SBI) em 951(36.1%) e déficit focal(FND) em 67(2.55%): 14 vezes mais SBI que FND. O número médio de lesões em DWI foi de 3.38 ± 2.01. O risco foi maior em procedimentos de válvula aórtica (71% em TAVI e 44% em AVR), 25% em CABG, 14% em cateterismo de coronárias, 14% em off-pump CABG, 39% no grupo de cirurgias cardiotorácicas total. O risco de FND para SBI foi maior em AVR (22%) e off-pump CABG (21%).


5. Al-Hader R, Al-Robaidi K, Jovin T, Jadhav A, Wechsler LR, Thirumala PD. The Incidence of Perioperative Stroke: Estimate Using State and National Databases and Systematic Review. J Stroke. 2019 Sep;21(3):290-301. doi: 10.5853/jos.2019.00304. Epub 2019 Sep 30. PMID: 31590473; PMCID: PMC6780011.


6. Amundson B, Hormes J, Katema A, Rathakrishnan P, Edwards JK, Esper G, Binongo J, Lasanajak Y, Keeling B, Halkos M, Nahab F. Timing of Recognition for Perioperative Strokes Following Cardiac Surgery. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Dec;29(12):105336. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.105336. Epub 2020 Sep 30. PMID: 33007681.


7. Patel BM, Reinert NJ, Al-Robaidi K, Gao X, Fabio A, Esper SA, Muluk V, Jadhav A, Thirumala PD. Independent Predictors of Perioperative Stroke-Related Mortality after Cardiac Surgery. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 May;29(5):104711. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104711. Epub 2020 Mar 14. PMID: 32184023. Nota: In addition, perioperative stroke confers a 6 times greater risk of perioperative all-cause mortality and a 12.7 times greater risk of perioperative strokerelated mortality in the cardiac surgical population


8. Anetakis KM, Dolia JN, Desai SM, Balzer JR, Crammond DJ, Thirumala PD, Castellano JF, Gross BA, Jadhav AP. Last Electrically Well: Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Identification and Triage of Large Vessel Occlusions. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Oct;29(10):105158. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.105158. Epub 2020 Jul 29. PMID: 32912500.


9. Stecker MM, Cheung AT, Pochettino A, Kent GP, Patterson T, Weiss SJ, Bavaria JE. Deep hypothermic circulatory arrest: I. Effects of cooling on electroencephalogram and evoked potentials. Ann Thorac Surg. 2001 Jan;71(1):14-21. doi: 10.1016/s0003-4975(00)01592-7. PMID: 11216734.


10. Yan TD, Bannon PG, Bavaria J, Coselli JS, Elefteriades JA, Griepp RB, Hughes GC, LeMaire SA, Kazui T, Kouchoukos NT, Misfeld M, Mohr FW, Oo A, Svensson LG, Tian DH. Consensus on hypothermia in aortic arch surgery. Ann Cardiothorac Surg. 2013 Mar;2(2):163-8. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.03.03. PMID: 23977577; PMCID: PMC3741830.


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