Mesmo profissionais já experientes podem aprimorar sua prática ao revisitar temas básicos quando o conteúdo é de alta qualidade.
Essa foi minha impressão ao comparar a prática habitual no Brasil com as recomendações feitas pelo Dr MacDonald para registro e interpretação de potenciais evocados somatossensitivos (PESS) em MNIO no evento da ISIN 2022 em Chicago.
Talvez o conceito que melhor resuma a apresentação seja como a aquisição e interpretação dos PESS para monitorização é fundamentalmente diferente daquelas com propósito diagnóstico: para o diagnóstico, o parâmetro mais valioso é a latência e o tempo de aquisição em nada muda esse valor. Já na monitorização, o parâmetro mais valioso é a amplitude e se a amplitude basal for pequena e o tempo requerido para obter uma curva com perfeita reprodutibilidade for de vários minutos, isso pode tirar praticamente todo valor do parâmetro, portanto é valioso investir em técnicas para melhorar a amplitude e a reprodutibilidade e tirar proveito da grande vantagem de segurança que a monitorização contínua com PESSs traz ao procedimento.
Essas recomendações estão também publicadas em guideline. A aderência a essas recomendações exige um pequeno aumento no número de canais e eletrodos e, em sistemas com apenas 16 canais ou diante de outras limitações econômicas, muitas vezes o profissional precisa optar por abordagens mais simples, o que certamente explica boa parte da baixa aderência no Brasil. Sob esse ponto de vista, o guideline ajuda o profissional em decisões que levam em conta o valor clínico de sistemas e montagens com maior número de canais.
Com atenção a essas recomendações, na maior parte dos pacientes se pode conseguir uma resposta precisa a cada 10-20 segundos ao invés dos habituais 1 a 5 minutos esperados com a técnica "tradicional" e ainda estar seguro para comunicar alerta com quedas de até 20% ao invés dos habituais 50%.
Alguns profissionais dão pouca atenção aos PESSs: aceitam rapidamente situações em que a amplitude e reprodutibilidade das curvas é baixa e movem toda sua atenção aos potenciais motores, que obviamente são o marcador direto do déficit mais temido, mas com isso deixam de se aproveitar da grande vantagem dos PESSs: podem ser feitos continuamente, sem interferir com a manipulação cirúrgica e, quando confiáveis, antecipar a comunicação de um alerta em vários minutos, o que pode ser crítico para a prevenção de um déficit. Em cirurgias de coluna, quase sempre déficits motores comprometem também a via sensitiva, fazendo com que os PESSs sejam representantes "indiretos" da via motora.
Otimização da relação sinal ruído
O princípio da otimização dos PESSs leva em conta não só a máxima amplitude como a máxima reprodutibilidade (melhor relação sinal/ruído).
Embora a determinação precisa dos sítios de máxima amplitude possa exigir até 6 eletrodos adicionais (Fz, Pz, Cp1, Cp2, Cp3, Cp4), além de mastóides interligadas, mapeando-se montagens com apenas 2 ou 3 eletrodos adicionais (Cp3, Cp4, Cz) e evitando referências com maior ruído (como Fpz, cujo sinal de EEG é maior) ou que, no caso dos tibiais, captam também projeção frontal de P37 (como é comum em Fz), já se consegue um grande ganho de eficiência na maior parte dos pacientes.
É essencial, além disso, ter atenção à qualidade de contato dos eletrodos (impedância abaixo de 2kΩ), trançá-los cuidadosamente e ajustar filtros otimizados para o ambiente intra-operatório. A filtragem recomendada pelo guideline é de 30Hz a 300Hz para as captações corticais (Nota: A opção de filtros HPF no valor exato de 30Hz está disponível nas versões do Neuro-IOM.NET a partir de 10-Fev-2023. Fale conosco para atualizar gratuitamente. Nas anteriores as opçoes mais próximas são 20Hz e 50Hz).
Membros inferiores
Em tibiais, a máxima amplitude se obtém posicionando a primeira captação onde P37 é máximo e a segunda onde N37 é máximo.
À estimulação de tibial, quando a decussação é normal, o máximo de P37 é variável e se projeta em Cpz, Cz, Pz, iCpi (centroparietal intermediário: Cp1 ou CP2) e, eventualmente, até em Cpi (Cp3 ou Cp4), situação em que tende a ser ausente ou ínfimo na montagem Cpz-Fz.
O máximo N37 habitualmente está em Cp3/4(contralateral) ou, raramente, em Pz.
Ao estimular, por exemplo, o tibial esquerdo, a montagem com melhor reprodutibilidade em pacientes com decussação normal costuma ser Cpz-Cp4 (40% das vezes) ou Cz-Cp4 e, quando não há decussação, está em Cpz-Cp3 ou Cz-Cp3.
Membros superiores
À estimulação de mediano, quando a decussação é normal, o máximo N20 tem pouca variabilidade e se situa em Cpc (Cp3 ou Cp4).
Em 75% dos casos, para estimulação de mediano esquerdo, a montagem com melhor reprodutibilidade é Cp4-Cpz. Eventualmente, apesar do maior ruído de EEG, as montagens Cp4-Fpz ou Cp4-Fz aumentam a amplitude por captar a projeção frontal do P22, porém no paciente com não-decussação, a projeção frontal do P22 pode ser confundida com um N20 pequeno nessas montagens. Dessa maneira, recomenda-se avaliar decussação com CPc-Cpi e escolher entre Cpc-Cpz, Cpc-Cpi ou, eventualmente, Cpc-Fz.
Componentes periféricos
A perda do componente periférico dos PESS permite distinguir rapidamente uma abolição de respostas motoras ou sensitivas relacionada ao posicionamento (compressão ou isquemia de membro) ou falha na estimulação de uma perda relacionada à manipulação cirúrgica.
Tradicionalmente o componente periférico de membros superiores é captado no ponto de Erb, que tem alto nível de ruído (por sinal de ECG ou EMG). Para fins de monitorização, a captação na fossa cubital é claramente superior.
O componente periférico tradicional de tibiais, na fossa poplítea, é adequado.
Correção da amplitude basal levando em conta a flutuação no nível anestésico
O guideline desencoraja o uso de captações subcorticais, apesar de não serem afetadas pela profundidade anestésica, pois sua relação sinal ruído e reprodutibilidade são quase sempre muito baixas.
Para lidar com o efeito das lentas flutuações da profundidade anestésica na amplitude dos potenciais corticais, basta ter atenção a sua evolução temporal e corrigir periodicamente a linha de base. Uma queda abrupta de 20% em um sinal bem reprodutível quase sempre será sinal de alerta, já uma queda lenta e gradual de 50% provavelmente será explicada por mudança no regime de anestesia.
Nesse link você pode fazer download de um template bastante resumido, para que mesmo com 16 canais possa experimentar algumas sugestões do guideline. Esse template requer a versão do Neuro-IOM de 10-Fev-2023 ou posterior. No template configuramos 10 canais para captações motoras, 2 para fossa cubital e 4 canais para diferentes montagens de PESS que usam os conectores Cpz,Fz, Cp3, Cp4 e Cz.
Referências:
MacDonald DB, Dong C, Quatrale R, Sala F, Skinner S, Soto F, Szelényi A. Recommendations of the International Society of Intraoperative Neurophysiology for intraoperative somatosensory evoked potentials. Clin Neurophysiol. 2019 Jan;130(1):161-179. doi: 10.1016/j.clinph.2018.10.008. Epub 2018 Nov 14. PMID: 30470625.
MacDonald, DB. (2014). Vertebral Column Surgery. A Husain (Second Edition), A Practical Approach to Neurophysiologic Intraoperative Monitornig. Springer Publishing Company.