Resumo de apresentação assistida no evento "Intraoperative Neurophysiologic Mapping and Monitoring - A State of the Art Approach - Harvard Medical School" em Boston, de 5 a 8 de Junho de 2023.
Mathew Hoffman, da Mayo Clinic, que já havia publicado (Clin Neurophysiol 2021) sobre as vantagens de registrar atividade de musculatura ocular extrínseca com agulhas subdérmicas de 25mm (ao invés de 13mm) durante a monitorização intraoperatória, apresentou novos dados de seu trabalho em Boston.
Inserir agulhas longas dentro da órbita gera, naturalmente, receio com risco de perfurar o globo ocular, seja durante a inserção ou por movimentação dos eletrodos ao longo da cirurgia. Com eletrodos hookwire os riscos relacionados à movimentação seriam minimizados, porém sua disponibilidade é bastante limitada e seu custo muito mais alto praticamente inviabilizam o uso rotineiro.
Nessa aula Mathew Hoffman exibiu vídeo onde demonstra como insere as agulhas, revisou anatomia, falou das vantagens da técnica e mostrou dados atualizados sobre sua experiência, que acumula 276 músculos monitorizados em 140 pacientes, com apenas 1 evento adverso benigno: em Janeiro de 2023, pela primeira vez um paciente monitorizado apresentou, no pós-operatória, um hematoma intra-obrbital que se manifestou como hemorragia subconjuntival e diplopia transitória, resolvida em poucos dias.
Em tumores da fossa média, como meningiomas da asa do esfenóide, ou próximos a seio cavernoso, sela túrcica ou clivus (como cordoma de clivus), o mapeamento e monitorização de nervos motores oculares pode ser valioso, porém seu uso esbarra em uma sériede desafios técnicos:
a. Dificuldade em posicionamento de eletrodos que alcancem o ponto motor da musculatura ocular extrínseca ou estejam próximos o bastante das filbras musculares para que a sensibilidade na detecção de trens tipo A não seja comprometida.
b. Dificuldade em distinguir respostas produzidas por volume de condução quando se estimula facial ou mesmo trigêmeo.
c. Preocupação com segurança relacionada à introdução de agulhas próximas ao globo ocular.
Hoffman demonstrou que com agulhas de 13mm, considerando a anatomia, na maior parte dos casos o eletrodo estará sobre tendões da musculatura ocular extrínseca, como bem ilustra a imagem abaixo, do oblíquo superior (Nam 2019).
Com agulhas de 25mm, ele observou uma amplitude nitidamente maior quando comparada à amplitude captada por agulhas de 13mm nos mesmos pacientes, além de menor contaminação por respostas no território do nervo facial, captadas por volume de condução.
Outro ponto importante para interpretação de qual nervo foi estimulado está em observar se a latência da resposta é compatível. A latência quase sempre esteve abaixo de 3ms, como listadas abaixo:
a. N. oculo-motor (III): latência 1.6ms (0.94-2.74), amplitude pico-a-pico 653µV
b. N troclear (IV): latência 1.59 (1.01-2.55), amplitude pico-a-pico 618µV
c. N. abducente (VI): latência 1.43 (0.94-3.22), amplitude pico-a-pico 732µV
Uma situação que pode gerar confusão é no mapeamento de IV ventrículo, onde, com baixíssimas correntes, é possível estimular tanto facial (com latência maior) como abducente de maneira simultânea nas proximidades do colículo do facial, como ilustra a imagem abaixo exibida por Hofmann.
Para diferenciar respostas captadas por volume de condução, além de observar a morfologia (que deve ser bifásica ou trifásica e com "rise time" curto), Hoffman recomenda que sempre se registrem também músculos do facial e, se possível, também do trigêmeo, mesmo que estes não estejam sob risco.
Hoffman também observou bom desempenho das captações profundas no registro de descargas neurotônicas como trens tipo A, um sinal de alerta crítico cuja baixa amplitude poderia não ser detectada por agulhas com maior distância das fibras musculares.
Abaixo segue curva captada de reto inferior (III nervo) no software Neuro-IOM.NET. Notem a latência de 2.12ms e a ausência de propagação para canais que captavam IV, VI V.
Na Kandel temos agulhas subdérmicas Technomed de 22mm que esperamos tragam o mesmo benefício de proximidade com musculatura ocular observados por Hoffman, mas notem que as agulhas longas que Hoffman usou eram também teflonadas. Embora ele não tenha dado ênfase a esse aspecto na aula em Boston, o isolamento teoricamente as sujeita a menor contaminação por volume de condução.
Referências:
1. Oishi T, Van Gompel JJ, Link MJ, Tooley AA, Hoffman EM. Intraoperative lateral rectus electromyographic recordings optimized by deep intraorbital needle electrodes. Clin Neurophysiol. 2021 Oct;132(10):2510-2518. doi: 10.1016/j.clinph.2021.08.002. Epub 2021 Aug 12. PMID: 34454280.
2. Nam YS, Park Y, Kim IB, Shin SY. Detailed anatomy of the trochlear nerve in the superior oblique muscle. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019 Oct;257(10):2173-2178. doi: 10.1007/s00417-019-04436-6. Epub 2019 Aug 16. PMID: 31418106.