Na monitorização de laríngeo recorrente, como ter certeza que o anestesista colocou o eletrodo em contato com as pregas vocais? E como garantir que o eletrodo se manteve em posição?
Com a técnica proposta nessa página é possível checar o posicionamento antes mesmo do início da cirurgia, sem depender do cirurgião, além de ser possível detectar se o tubo está "girando" ou se deslizou acima ou abaixo.
Para isso, basta posicionar eletrodos de estimulação próximos ao ângulo da mandíbula, onde os nervos vago e acessório podem ser estimulados por agulhas subdérmicas comuns ou mesmo eletrodos de superfície, sem necessidade de dissecção prévia ou uso de eletrodos especiais, como é descrito na técnica mais conhecida de estimulação de vago.
Quando uma conduta depende da interpretação da "ausência de resposta", é fundamental, para dar segurança na interpretação, que antes você tenha registrado a "presença de resposta"!.
A técnica
1. Posicione eletrodos para estimulação com o cátodo na altura do ângulo da mandíbula (anterior à borda do esternocleidomastoideo) e o ânodo posterior à mastóide.
2. Além de captar em pregas vocais, faça também captação em trapézio, isso servirá para documentar a lateralidade da estimulação e também para servir de controle para o estímulo.
3. Aumente a intensidade de estímulo até obter resposta em trapézio e em pregas vocais.
Figura 2. Controle de posicionamento da captação em pregas vocais: Note que a amplitude de resposta em pregas vocais pode ser bem menor que a amplitude em trapézios. Veja também como a latência à esquerda é maior que a latência à direita, pelo trajeto mais longo do laríngeo recorrente à esquerda. Nessas curvas foi usado o Eletrodo ORmP Swiss.
Essa resposta o assegura que o eletrodo de laringe está bem posicionado!
Interpretação de mudanças na resposta
Em todo teste de estimulação nervosa, quando se observe ausência de resposta, além de garantir que eletrodos e cabos estão conduzindo normalmente, é preciso antes afastar essas duas possíveis falhas técnicas:
A captação não está posicionada corretamente no território do nervo ou saiu de posição (veja Figura 3).
A intensidade de estímulo não é suficiente para alcançar a estrutura.
Só após estar certo de que captação e estimulação estão corretas é possível tirar conclusões que irão repercutir na conduta cirúrgica, como:
A estrutura estimulada não é o nervo monitorizado.
O nervo estimulado foi lesado gravemente abaixo do ponto de estímulo.
Figura 3. Se a onda muda de morfologia (e não apenas em amplitude), pode-se presumir que o tubo endotraqueal girou ou mudou de profundidade. Verifique novamente o posicionamento antes de tirar conclusões.
Demonstração da técnica em uso