Um resumo sobre a técnica de monitorização de áreas motoras eloquentes.
Mapeamento de sulco central com PESS
Fig. 1) Geradores dos potenciais ao redor do sulco central
Por que mapear o sulco central?
Em 12% dos pacientes com tumor, o “sulco central anatômico” difere do “sulco central funcional” (Cedzich 96 - PubMed ) Em 1/3 dos pacientes com tumor, a área motora está além da faixa de 10mm anterior ao sulco central (Uematsu 92 PubMed )
Procedimento
Posicionar strip de 6 ou 8 contatos através do presumido sulco central, a “meio-caminho” entre região parassagital e fissura silviana (área da mão) em ângulo de 90° (ou > 45°) em relação ao sulco Irrigar strip com solução salina e sobrepor gaze embebida para obter melhor contato Para montagem referencial (a usada na figura acima), usar a mastóide contralateral ou Fz. Também se pode usar montagem bipolar. Estimular mediano 4.7Hz, 20mA, 200µs
Fig. 2) Em A, entre os contatos 3 e 4 percebe-se o surgimento de N20 (com polaridade para baixo nessa montagem e latência mais curta pela estimulação no cotovelo). Em B o contato 3 do strip foi retirado da captação e usado para estimulação e realização do potenciais motores contínuos
Interpretação
N20 denota córtex sensitivo, P22 o motor, a “pseudo reversão de fase” entre esses 2 marca o “sulco central”. Se não for observada a típica reversão, tente reposicionar strip ou localizar baseado apenas na presença de N20 ou P22.
Porque "pseudo-reversão"?
Em uma verdadeira reversão, a mesma onda, vista sob 2 pontos diferentes, muda de polaridade. O que se observa no sulco central não é isso! A origem das ondas captadas sobre o córtex motor e sensorial é diferente. Veja na figura acim o vetor que gera cada onda.
Mapeamento do córtex por estimulação direta
Qual técnica usar?
Técnica de Penfield: trens longos ( 2 a 3 segundos), de pulsos bifásicos a 50 ou 60 hz, largura de 0.2ms a 0.5ms, intensidade de 2mA a 16mA, aplicados com sonda bipolar. Embora ainda utilizada, vem sendo reservada apenas para mapeamento de linguagem, pois implica em risco maior de induzir crise epiléptica que a técnica mais moderna, a de Neuloh.
Os pulsos devem ser bifásicos para evitar polarização, que pode levar a deposição de metais sobre o córtex.
Técnica de Neuloh: Trens de 5 pulsos retangulares com largura de 0.5ms, intervalo de 4ms, intensidade até 25mA, aplicados com sonda monopolar referenciada em margem do campo cirúrgico ou Fpz. Durante o mapeamento pode-se aplicar estímulos a 1 ou 2 hz. Além de menor risco de induzir crise, essa técnica é mais resistente à anestesia.
Procedimento - técnica de Neuloh
Parâmetros de estimulação: Sonda monopolar, trens de 4 a 7 pulsos, largura de 0.2 a 0.5ms, intervalo de 2 a 4 ms, intensidade 1 a 25mA, eletrodo de retorno na margem do campo cirúrgico ou Fpz. Aplicar a 1 ou 2 Hz enquanto o cirurgião procura áreas motoras. Se a sonda foi conectada ao cátodo (pólo negativo, cor padrão preta), inverter a polaridade para estimulação de córtex, que deve ser anódica. Para estimulação subcortical, usar polaridade normal (estimulação catódica). Captação em hemicorpo controlateral: Face: Orbicular dos Olhos e boca, Masseter, Língua
MS: trapézio, deltóide, tríceps, braquiorradial, Abdutor do polegar, Abdutor do mínimo
MI: quadríceps, tibial anterior, abdutor do hálux
Pode-se colocar 2 músculos em cada canal (exemplo: um pólo em orbicular dos olhos e outro em orbicular da boca).
Captação no strip: um ou dois contatos do strip farão o potencial motor contínuo (ver adiante) e os demais devem catpar o EEG para monitorizar a ocorrência de atividade epiléptica. Cuidados técnicos:Se o strip registrar descargas persistindo após o estímulo, isto indica propagação e o estímulo perde seu valor localizatório
Descargas pós-estimulação sinalizam iminência de indução de crise e tiram o valor localizatório do estímulo
O limiar de resposta pode variar bastante. Em cada ponto, aumentar a passos de 2mA até definir limiar de resposta ou de pós-descargas.
Fig. 3) Potencial motor obtido com estimulação por trens multipulso do contato 3 do mesmo strip que captou os potenciais na Figura 2
Monitorização contínua dos potenciais motores
Após o mapeamento, manter estimulação contínua a 1Hz com trens multipulso na intensidade correspondente ao limiar da resposta motora + 4mA (Okamoto 2016 PubMed )
Se a craniotomia permitir, procure posicionar o strip ao longo do giro pré-central e aplicar estímulos em mais de um contato, aumentando assim a extensão monitorizada.Caso contrário, posicione o contato na área motora da mão.
Critérios de alarme: redução de amplitude> 80%, aumento de latência >15% ou redução de complexidade da onda. (Kombos 2001 PubMed ) Okamoto sugere usar também o critério de intensidade do limiar (máxima intensidade em que a resposta motora é ausente) Antes de dar alarme, sempre verificar se houve mudança na posição do eletrodo, no regime anestésico ou irrigação cortical com soro gelado.
Mapeamento motor subcortical Usam-se os mesmos trens multipulso descritos para estimulação cortical, apenas invertendo a polaridade, com o cátodo na sonda monopolar. Limiar de resposta baixo indica via motora próxima. Nossek sugere interromper ressecção quando limiar estiver perto de 3mA. Cada queda de 1mA no limiar indica aproximação de 1mm da via motora. Alguns centros usam limiar de até 2mA como critério de parada (Simon 2015), desde que não haja instabilidade de MEPs na monitorização contínua.(Nossek 2011 PubMed ) Pela alta densidade de fibras no subcórtex, mínimas mudanças de posição da sonda acessam áreas fora do alcance da estimulação cortical (como membro inferior). O poder de um certo “limiar de parada” prevenir um déficit depende muito de como o cirurgião faz uso da estimulação, varrendo com cuidado toda cavidade antes de prosseguir com ressecção Casos de déficit mesmo com limiar de estimulação subcortical alto provavelmente indicam lesão isquêmica.