Escolha de parâmetros de estimulação
ATENÇÃO! A estimulação com trem de pulsos transcranianos pode provocar lesão de língua. Não se esqueça de posicionar proteção bucal dupla assim que o paciente for intubado e evite usar estimulação maior do que o necessário.
Captação em tronco e membros
Sugestão: iniciar com 7 pulsos de 80µs aplicados a 100V com intervalo de 4ms.
Captação em pares bulbares
Sugestão: iniciar com 3 a 6 pulsos de 80µs aplicados a 100V com intervalo de 2ms.
Captação em pares bulbares - Controle
Após um trem de pulsos com captação de resposta bulbar, aplique um pulso único na mesma intensidade para se assegurar que a resposta obtida não é resultado da condução periférica do pulso.
Facilitação
Se houver dificuldade em obter potenciais motores, experimente fazer facilitação com pulso em duplo trem e intervalo de 100ms.
Conceitos fundamentais sobre Potenciais evocados motores
Anódica ou Catódica: Com estímulo transcraniano, em intensidades mais baixas, a resposta é maior na região de córtex sob o Anodo (pólo positivo)
Montagem de estimulação: Embora se possa obter resposta tanto em MMII como MMSS e pares bulbares posicionando-se eletrodos apenas em C3 e C4, recomenda-se posicionar também eletrodos em Cz e 6cm adiante de Cz. A montagem adicional tanto pode operar como "reserva" caso hajam problemas em C3 ou C4, quanto permite maior seletividade para MMII, com menor abalo muscular. Com eletrodos posicionados em C3 e C4, o limiar para respostas tanto em MMII como MMSS é mais baixo, porém a resposta é maior em MMSS. Com anodo em Cz e catodo 6cm adiante, o limiar será mais alto tanto em MMII como MMSS, porém haverá, proporcionalmente, maior seletividade para MMII. (Szelényi 2007)
Somação em motoneurônios alfa: Se a captação for feita em músculos, é necessário aplicar um trem de pulsos para, através de somação temporal, vencer o efeito da anestesia e conseguir induzir resposta no motoneurônio alfa.
Intervalo entre pulsos do trem: O intervalo de 4ms é mais eficaz em induzir somação. Com intervalo de 2ms é necessário um número maior de pulsos para obter resposta. Em um exemplo de Deletis: com 3 pulsos a 4ms de intervalo já se obtia resposta em tibial anterior. Com 2ms, foram necessários 5 pulsos.
Intensidade dos pulsos: no limiar de intensidade, os pulsos provocam potencial de ação despolarizando o axônio de neurônios piramidais. À medida em que se aumenta a intensidade, a despolarização ocorre mais distalmente no axônio e também se estimula a mesma cadeia vertical de neurônios pré-motores excitatórios envolvida na SICF (observada em estudos de pulso pareado). Observe a redução de latência dos PEM ao se aumentar a intensidade.
Número de pulsos: com a influência tônica de vias supra-espinais abolidas pela anestesia, é necessário uma série de pulsos para fazer com que os motoneurônios alfa gerem um potencial de ação. São necessários ao menos 3 pulsos para que a somação gere potencial de ação em motoneurônios alfa. Ao se ultrapassar esse limiar, o motoneurônio pode disparar repetitivamente, levando a uma resposta polifásica.
Dessincronização de ondas D: em alguns casos de tumor medular, pode não se obter ondas D e ainda assim haver PEM à captação em músculos. Isso ocorre por dispersão (sem bloqueio) dos potenciais de ação descendentes.
Representação de trato córtico-espinal: Há 1 milhão de fibras no trato cortico-espinal humano. Só 2% destas são fibras rápidas, portanto as representadas nos potenciais motores.