No evento da ISIN 2022 (Chicago, 31/10 a 5/11/2022), aulas de Javier Urriza e Kunihiko Kodama abordaram o assunto PEV em MNIO. Resumo aqui sugestões anotadas ao assistir ambas.
Fatores a considerar na monitorização intra-operatória por potenciais visuais
A estimulação por flash é sabidamente menos sensível que estimulação por padrão reverso. A amplitude e latência dos componentes evocados por flash tem maior variabilidade interindividual.
A amplitude dos potenciais é bastante sensível aos agentes anestésicos. É fundamental usar TIVA (propofol e remifentanil) e manter profundidade que resulte em EEG contínuo (sem períodos de surto-supressão).
A amplitude do sinal e a relação sinal/ruído são influenciados ainda pela taxa de estimulação, direção do olhar, amplitude do EEG e da EMG basal e grau de miose. Urriza chega a sugerir curarização e uso de midriático para otimizar relação sinal/ruído.
Tanto o "acender"(ON) como o "apagar"(OFF) dos LED evocam potenciais de ação que se sobrepõem com a estimulação curta (8 a 40ms).
Talvez o registro separado de ambos componentes (a ON e OFF), usando-se duração longa de estímulo(ao redor de 500ms) permita obter ondas com melhor relação sinal/ruído.
Abaixo segue um exemplo de PEV com registro de respostas OFF adquiridos pelo Neuro-IOM.NET com estimulação por Óculos LED Neurosoft com largura de pulso de 500ms e banda de passagem de 20 a 75Hz. O registro ficou até melhor que os exibidos por Kodama no evento da ISIN, mostrados a seguir. Os traçados de PEV no vídeo abaixo foram gentilmente cedidos pelo Dr Luciano Carvalho Silveira, que os captou em Novembro de 2023.
É comum o deslocamento dos estimuladores pelo flap cirúrgico em craniotomias
O método tem valor estabelecido apenas na monitorização de vias visuais anteriores (retina, nervo óptico e quiasma até corpo geniculado lateral). Na via posterior (alça de Meyer, radiação óptica e cortex visual primário) se espera uma sensibilidade bastante inferior e maior incidência de falsos negativos.
Combinação de parâmetros sugeridos por Urriza e Kodama
Urriza capta PEV com base em 10-20 nas montagens O1-A2, O2-A1 (Urriza chama de "Focal cruzada") ou O1-AA, O2-AA. Já Kodama usa nomenclatura de Queen Square (que difere por posicionar "MO" 5cm acima do inion ao invés de Oz, "LO" 5cm à esquerda ao invés de O1, "RO" 5cm á direita ao invés de O2 e referência "MF", 12cm acima de nasion ao invés de Fz) e posiciona também eletrodos adicionais no sentido temporal (LT e RT).
Captação de ERG com agulhas subdérmicas em canto dos olhos com banda 70-250Hz serve para controle de deslocamento do estimulador.
Estimulação monocular a 0.6Hz, duração de pulso 20ms, época de análise de 300-500ms (Urriza), total de promediações na faixa de 30-100.
Banda de passagem 20-70hz (Urriza)
Relatos de experiência
Javier Urriza relatou experiência em 213 cirurgias (128 trans-esfenoidais e 85 craniotomias) onde ocorreram 36 eventos de alarme (17%), com 1/3 de falso positivo (13 casos, todos por deslocamento do estimulador) e 2/3 de alarmes verdadeiros (20 revertidos e 3 persistentes).
O critério de alarme usado foi o mesmo de Kodama (redução >50% na amplitude N75-P100). Gutzwiller (JNS 2018) considera redução já a partir de 20%.
Kunihiko Kodama relatou experiência com 152 cirurgias (304 "lados"), sendo 125 na região paraselar, 24 corticais e 3 intra-orbitais.
Os PEVs foram registráveis em 97% dos pacientes (ou em todos pacientes cuja acuidade visual era superior a 0.03 LogMar, que equivale a Snellen 20/21)
Entre os 295 lados em que a resposta foi obtida, eventos de alarme ocorreram em 12.5% (37/295). Em 19 a queda de amplitude foi reversível. Entre os 18 em que a queda não reverteu, 8 não tiveram mudança na acuidade ou no campo visual (1/5 de falso positivo) e apenas 2 entre os 258 com PEV inalterado tiveram perda de acuidade visual ou pequeno defeito em campo visual (99% de sensibilidade).
Texto de Edrin Vicente, neurologista na Kandel Medical