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Estimulação Magnética do pré-cúneo em Alzheimer estabilizou a doença por 6 meses

Atualizado: 2 de mar. de 2023

Em novembro de 2022, o grupo de Giacomo Koch, de Roma, publicou um dos maiores estudos controlados com Estimulação Magnética Transcraniana já feitos em pacientes com Alzheimer, onde relatam ter conseguido impedir a progressão da doença durante 6 meses com o protocolo por eles adotado.


O grupo tratou e acompanhou por 6 meses 50 pacientes com Alzheimer com demência leve a moderada (escore médio de 21.3 no mini-exame do estado mental), 25 deles foram submetidos a rTMS de alta frequência no pré-cúneo e outros 25 receberam estimulação placebo. Todos pacientes estavam também em uso de anti-colinesterásico e 10% usavam memantina.


Entre as hipóteses que motivaram o estudo, consideravam que a promoção de plasticidade induzida por TMS pudesse se contrapor ao prejuízo da plasticidade que é característico da progressão da doença (Motta 2018, Veitch 2019) ou pudesse mesmo ter efeito anti-apoptótico via BDNF, como já demonstrado em estudos animais (Choung 2021)


Alvo da EMT

O alvo escolhido, o pré-cúneo, na face medial do lobo parietal, é um dos núcleos centrais da "rede de modo default", ativado em tarefas que exigem atenção voltada para o meio interno, particularmente quando refletimos sobre nossa auto-imagem ou ao evocarmos memórias.



Em estágios iniciais do Alzheimer é nas regiões cerebrais posteriores, entre as quais figura o pré-cúneo, que predominam as alterações neuropatológicas (Yokoi 2018) e também funcionais (hipometabolismo e alteração na conectividade da rede de modo default - Gili 2010) e a atrofia do pré-cúneo tem correspondência com a conversão de distúrbio cognitivo leve em Alzheimer (Serra 2016).


O índice escolhido para julgarem a eficácia foi o escore em uma escala baseada em entrevista, a CDR-SB, que varia de 0 (normal) a 18 (demência severa), com aumentos de 1 a 2 pontos já refletindo piora clínica.


Resultados


O escore em CDR-SB permaneceu estável no grupo tratado com rTMS e deteriorou de 1 a 2 pontos no grupo placebo.


Na medida primária (CDR-SB), o grupo tratado com TMS permaneceu estável e o grupo que recebeu placebo deteriorou

Parâmetros das sessões de EMT


A bobina usada foi figura-de-oito, orientada no sentido póstero-anterior.


Na publicação original, fizeram simulação de campo elétrico sobre a convexidade parietal, ao invés de estimarem o campo elétrico no pré-cúneo

As sessões foram aplicadas em regime de indução nas primeiras 2 semanas (5 sessões por semana) e em regime de manutenção nas outras 22 semanas (1 sessão por semana).


Localização do alvo


Embora o método de localização de alvo e determinação de intensidade de estímulo que o grupo adotou tenha sido um tanto sofisticado, o que limitaria sua implementação clínica, e a leitura do trabalho ainda deixe dúvidas sobre a metodologia que usaram para determinar a profundidade do alvo (Nota 1), é razoável supor que, para esse alvo situado na face medial do parietal, resultados equivalentes poderiam ser obtidos com método similar ao usado para alcançar a face medial do pré-frontal aprovado pelo FDA para TOC: posicionamento de bobina em duplo-cone baseado em métrica craniana e intensidade de estímulo baseada em limiar de mmii (cuja área motora tem profundidade equivalente que implica estimulação de uma fração maior da porção medial).


O pré-cúneo situa-se um pouco posterior a Pz, em PPOz: cerca de 1.8cm posterior a Pz, ou a 5% da distância nasion-inion a partir de Pz (Giacommeti 2014).


Definição de intensidade de estímulo


Partindo de uma intensidade estimada pela fórmula de Stokes, levaram em conta os potenciais de EEG evocados por TMS para ajuste adicional na intensidade de estímulo, um método pouquíssimo acessível.


A intensidade escolhida pelo grupo Italiano foi suficiente para evocar potenciais no EEG à distância (60 a 90ms após pulsos sobre o pré-cúneo, captavam potenciais com mais de 6µV em regiões frontais e parieto-occipitais: Fz, Fz, Pz, O1, O2), garantindo que a ativação era suficiente para "ativação downstream".


Talvez a simples escolha de intensidades relativas maiores (como o limiar de mmii ou um valor 20 a 30% acima do limiar motor de MMSS) permitisse os mesmos resultados sem limitar sua implementação clínica.


Os parâmetros de EMT foram 20Hz por 2 segundos, pausas de 28 segundos, 40 trens (total de 1600 pulsos em 20 minutos).

 

Nota 1: localizaram alvo por neuronavegação citando as coordenadas MNI 0, -65, 45, que fica a cerca de 35mm da superfície do escalpo, porém descreveram que a profundidade média do alvo foi de 22.3mm (similar à profundidade média da área motora da mão, o que talvez implique em estimulação mais restrita à convexidade-região parietal superior- e não ao pré-cúneo) e intensidade de estímulo média de 53%, ao passo que o mesmo grupo declarou profundidade média de 27mm para esse alvo em estudo de 2018, e intensidade média de 60.8%. Como esse valor foi usado para corrigir a intensidade de estímulo (usaram o método de Stokes, que sugere aumentar a intensidade em 2.8% a cada milímetro adicional considerando a diferença com a profundidade da área motora da mão), a falta de clareza pode comprometer a reprodutibilidade dos achados e a interpretação (foi a fração de pré-cuneo ou de convexidade parietal o maior responsável pelo sucesso?). Como a maior parte do pré-cuneo está na profundidade da face medial do parietal, o layout em duplo-cone (como usado em protocolos de TOC para o alvo dorsomedial pré-frontal) alcançaria uma maior fração desse alvo.


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