Destaques de aula de Albert Leung*
*autor principal do consenso da INS (International Neuromodulation Society) e da NANS (North American neuromodulation society) sobre o uso da TMS em dor e cefaléia.
Recomendações sobre o uso da EMT em dor crônica foram publicadas por um painel de especialistas Europeus (Lefaucher 2020) e também Norte-Americanos (Leung 2020).
A abordagem recomendada por ambos consensos é similar, porém alguns pontos enfatizados nessa Albert Leung podem ser úteis como conselhos práticos na condução do tratamento. Na aula eles citou também alguns interessantes trabalhos seus ainda não publicados.
Escolha do alvo e mecanismos de ação
Tanto o córtex motor primário(M1) como o córtex pré-frontal (DLPFC) exercem papel modulador nas vias que fazem o processamento supra-espinal da dor, que envolve sítios límbicos (cíngulo anterior e insula), tálamo, mesencéfalo (substância cinzenta peri-aquedutal-PAG) e lobo parietal inferior.
A estimulação em M1, comparada à de DLPFC, tem efeito modulador mais direto sobre as estruturas subcorticais e límbicas e é geralmente recomendada como estratégia inicial no tratamento da dor neuropática. A analgesia mediada por M1 tem relação com liberação de opióides endógenos e é bloqueada por naloxone, como mostrado por esse estudo de Ciampi que Leung citou.
Já a estimulação em DLPFC à esquerda, que tem efeito inibitório mais difuso, pode ser a melhor escolha em dor difusa ou quando há comorbidade com depressão. A analgesia bilateral com estimulação em DLPFC à esquerda foi demonstrada nesse estudo de Brighina com dor induzida por capsaicina.
Parâmetros de EMT
Indução: 5 a 10 sessões a intervalos de 24 a 72hs
Alvo: M1 contralateral à dor para dor neuropática unilateral ou F3 para dor neuropática difusa ou quando há depressão severa como comorbidade
Parâmetros: 10-20Hz, a 80-90% do limiar de repouso, 2000 a 3000 pulsos por sessão
Manutenção: Espaçar a partir de 2 sessões semanais até 1 sessão mensal com base na duração da analgesia.
Cuidado técnico importante
A aplicação de EMT sobre o córtex somatossensitivo primário tem efeito facilitador da dor (Kanda 2003), ao contrário do efeito supressor desejado quando o alvo está em M1.
Mesmo que não se disponha de neuronavegação, ter ciência do grau de deslocamento médio a cada sessão reforça a importância de atenção a todos cuidados técnicos para minimizá-la.
Em estudo não-publicado que avaliou o grau de deslocamento da bobina em 437 sessões de TMS sobre M1 ou DLPFC, Leung observou que em mais de metade das sessões havia um deslocamento da bobina acima de 5mm. Entre os tratados em M1, o deslocamento mais comum era justamente na direção do córtex parietal.
O achado corrobora Caulfield 2022, que demonstrou, avaliando o grau de desvio em mais de 110000 sessões, que EMT sem neuronavegação "dilui" a neuromodulação com um desvio médio de 10mm do alvo a cada sessão.
Conforto das aplicações em DLPFC
A estimulação em DLPFC esquerdo é mais difícil de tolerar do que a estimulação em M1. Leung sugere modificar a angulação para obter maior conforto e observou que, em DLPFC, essa mudança de angulação não comprometeu a eficácia.
Efeito a longo prazo e sucesso da reintrodução da TMS quando há relapso
O serviço de Leung teve uma paralisação total de 3 meses durante a pandemia, comprometendo-se o controle da dor em 52 pacientes que estavam em manutenção. Na retomada dos tratamento, Leung observou um retorno ao grau de analgesia basal ao longo de 3 sessões de reintrodução.
Um outro estudo interessante que avaliou a durabilidade da analgesia, citado por Leung, foi o de Stilling 2020, que randomizou 20 pacientes a placebo ou TMS dosagem bastante baixa em DLPFC (F3, 10hz, 70% do limiar, 600 pulsos, 10 sessões) e os acompanhou por 6 meses, sem manutenção. Mesmo sem manutenção e com essa dosagem baixa, houve benefício sustentado (embora modesto), argumentando pelo potencial da TMS ser "convertida em aprendizado".
