Nessa página disponibilizo um questionário de segurança que inclui um texto para que o paciente dê seu consentimento livre e esclarecido para o uso da EMT. O questionário foi elaborado com base nos guidelines de segurança de Rossi 2009, 2021 e Wasserman 1998.
Para um resumo detalhado sobre as recomendações de segurança consideradas nesses guidelines, consultem esse post.
Recomendo a versão online do questionário , disponível gratuitamente em nosso serviço de Escalas de avaliação online KandelScreen: Questionário de segurança para EMT.
Com a versão online, o paciente responde em seu celular e sua ciência fica registrada de maneira eletrônica, já que uma cópia do formulário respondido é enviada ao seu email. A versão online ainda permite que o paciente clique em links de referência, o que dá maior transparência e clareza ao seu consentimento.
Notem ainda que o documento aborda apenas os riscos, sem mencionar o potencial de benefício, que também é essencial para que o paciente tome sua decisão e dê seu consentimento.
Como o potencial de benefício é muito variável em função de indicação terapêutica, perfil do paciente, regimes e parâmetros de EMT, não julgamos adequado abordá-lo em um documento comum a todo uso terapêutico. Caso queiram registro documental da comunicação quanto ao potencial de benefício, recomendamos que seja abordada à parte e leve em conta a sua experiência profissional. Entender e ajustar as expectativas do paciente é parte central da relação médico-paciente. Em condições neuropsiquiátricas essa comunicação pode também exercer papel no sucesso terapêutico.
Abaixo estão links para acessar as versões online ou fazer download da versão em Word:
Versão online (recomendada): KandelScreen (crie uma conta gratuita e assista os vídeos na HomePage que mostram como usar)
Versão em formato Word (.docx). Estejam à vontade para editar o documento e incluírem seu nome.
Abaixo transcrevo o texto de orientação quando aos principais riscos, presente tanto na versão eletrônica como na versão em Word. Agradeço se puderem enviar sugestões ou comentários, que podem ser usados para aprimorar a redação em novas versões do documento.
Ao paciente candidato ao tratamento com EMT:
Leia com atenção as orientações abaixo, que também devem ser explicadas pelo profissional responsável pelo seu tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana, e responda se compreendeu as orientações.
O potencial de benefício ao indicar técnicas de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é muito variável em função da condição que se pretende tratar, dos parâmetros e regime de tratamento e do perfil do paciente e não está detalhado nesse documento, que trata apenas das contraindicações e riscos.
Com exceção do uso de implantes cocleares, que é contraindicação absoluta ao tratamento com estimulação magnética transcraniana (EMT), a resposta positiva a alguma das questões anteriores não constitui contraindicação absoluta, mas pode influir nos riscos e, junto do potencial de benefício, será considerada pelo profissional na indicação do tratamento ou na escolha de parâmetros.
Consensos em relação aos parâmetros de segurança da EMT foram bem estabelecidos e publicados em 1998, 2009 e 2021. O questionário que respondeu (link para questionário) segue recomendações desses consensos.
Com base nesses documentos, listamos aqui os riscos mais relevantes da EMT.
Crise convulsiva
Protocolos de EMT de alta frequência tem baixo risco de induzir crise convulsiva. Com base em levantamento entre profissionais que conduziram mais de 500.000 sessões, estima-se que, no tratamento com bobinas em figura de oito, o risco esteja ao redor de 0.14 pacientes a cada 1000 e ao se usar bobinas não-focais (como bobinas em H) em até 5.56 por 1000 pacientes (Brain Stimulation 2021).
Com bobinas em duplo-cone o risco provavelmente está na faixa intermediária desses valores. É possível que, por subnotificação, os riscos de convulsão sejam um pouco maiores que estes, porém nunca houve relato (até Abril de 2023) de estado de mal convulsivo induzido por EMT. Eventuais crises sempre foram auto-limitadas e seguidas de recuperação total.
Aumentam o risco de crise convulsiva: crise convulsiva no passado, lesão ou disfunção cerebral prévia, privação de sono ou uso de drogas que reduzam o limiar convulsivo, como as seguintes:
1) Psicoestimulantes
a) Aumentam o risco de crise convulsiva: anfetamina, metilfenidato (Ritalina, Concerta), lisdexamfetamina (Venvanse), Modafinil (Stavigile)
2) Estabilizadores de humor da categoria de antagonistas dopaminérgicos
a) Clozapina (maior risco)
b) Antagonistas de segunda geração (risco intermediário): quetiapina, risperidona, lurasidona, olanzapina, ziprasidona c) Antagonistas de primeira geração (risco baixo): haloperidol, clorpromazina. Nota: Aripiprazol não altera limiar convulsivo.
3) Antidepressivos:
a) Aumentam risco de crise convulsiva: Bupropiona (risco de 0.35 a 0.44%), Clomipramina, Amoxapina, Maprotilina. b) Sem evidência relevante de redução do limiar convulsivo: SSRIs, SNRIs, Moclobemida, Mirtazapina (Hitchings 2016)
4) Outras drogas
a) Broncodilatadores: aminofilina e teofilina reduzem significativamente o limiar convulsivo.
b) Agente anti-tuberculose: Isoniazida c) Agente de uso em reumatologia ou como anti-malárico: Cloroquina d) Analgésicos opióides (Tramadol) e anti-inflamatórios (houve relatos de aumento de risco com uso de aspirina, indometacina, diclofenado e ácido mefenâmico) e) Antibióticos: Carbapenems como o Imipenem reduzem significativamente o limiar convulsivo. Houve relatos de aumento de risco com uso de ciprofloxacina.
Perda auditiva induzida por ruído
Em uma sessão típica de EMT são aplicados até 5000 pulsos em um prazo médio de 30 minutos. O som produzido por cada pulso fica próximo do ouvido e pode contribuir para perda auditiva induzida por ruído, portanto se recomenda usar proteção auricular.
Dor de cabeça e desconforto no crânio
A sessão terapêutica, particularmente em pacientes onde o limiar motor é alto, provoca desconforto no crânio que, em geral, é facilmente tolerável. Em pacientes com maior sensibilidade, a intensidade pode ser aumentada gradualmente, e quase todos conseguem, após 2 ou 3 sessões, tolerar intensidades na faixa terapêutica habitual, de 90 a 120% do limiar.
Até 1/3 dos pacientes podem apresentar dor de cabeça, geralmente leve, após as primeiras sessões. Quando presente, a dor de cabeça costuma ter duração breve (poucas horas) e ser responsiva a analgésicos comuns.